Что нужно знать о трахеостомии
Трахеостомия или горлосечение — распространенное хирургическое вмешательство, возвращающее жизнь многим больным при нарушении внешнего дыхания.
К сожалению, это хирургическое вмешательство часто встречает негативное отношение со стороны больных, поэтому знакомство населения с показаниями к трахеостомии и послеоперационным уходом за такими больными является актуальной задачей практического здравоохранения.
Исторический очерк
Трахеотомия — одна из древнейших хирургических операций. Первое известное сообщение о ней относится к 124 г. до н. э. оно было сделано римским врачом Асклепиадом из Вифинии, который вскрыл «дыхательную артерию» по поводу удушья. Затем Гален (131—201 гг. н. э.) назвал эту операцию «ларинготомией». Антилл (IV в.) изложил показания к ней, обозначив ее «фаринготомией» (В. С. Лянде, 1952; В. К. Трутнев, 1954; К. Н. Калиткин, 1969; Frost, 1976).
Фабриций из Аквапейта (XV в.) использовал трахеотомию для удаления инородных тел, сделав поперечное вскрытие трахеи и применив при этом прямую трубку для сохранения просвета трахеи. Его ученик Кассерий (1626) изменил форму трубки. Она в его описании стала изогнутой, а операция трахео- и ларинготомии в какой-то степени напоминающей современную. В XVIII в. была изобретена двойная трахеостомическая трубка (Жюри Мартен, 1730). В 1776 г. она приобрела нынешнюю конструкцию (В. С. Лянде, 1952).
До начала XIX в. были известны 28 случаев трахеотомии (Guthrie, 1944) и все они были произведены при абсцессе гортани (Антонио Брассоловой, 1500—1570 гг.), сдавлении трахеи инородным телом пищевода (Habicot, 1600) и т. п. На русском языке методика трахеотомии впервые описана в переводах книге И. Плантера (1761) и руководстве И. Ф. Шрейбера (1781).
В 1807 — 1823 гг. в 5 Маниях «Руководства к преподаванию хирургии» профессора Петербургской медикохирургической академии И. Ф. Буша (1771 — 1843) было уделено внимание лечению стенозов гортани и трахеи, в том числе «горлосечению» — ларинготрахеотомии. Чуть позже эта операция вновь была описана в руководствах по оперативной хирургии учениками И. ф. Буша — X. X. Саламоном и И. В. Рклицким (1840, 1841 гг.). Известное же нам горлосечение в России впервые было произведено В. В. Пеликаном 7. 10. 1819 (П. А. Оборин, 1964).
Затем о сделанных трахеостомиях сообщают Н. И. Пирогов (1844), В. А. Басов (1853), Л. С. Севрук (1852), В. Романовский (1860), Г. Савостицкий (1861 — 1865) и многие другие. В это время ее производили при стенозах гортани, обусловленных крупом, рубцовой деформацией органа, сифилисом и другими заболеваниями. В 1884 г. Л. Бужанский публикует обстоятельный труд «Патологоанатомические изменения при заживлении ран дыхательного горла после трахеостомии», а в 1894 г. Л. Краузе защищает диссертацию «К вопросу о трахеотомии при простом и дифтерийном крупе».
В первой половине XX в. трахеостомии посвящается много статей. В них разбираются показания к операции, методы ее выполнения, особенности послеоперационного лечения и ведения (Н. А. Паутов, 1936; С. И. Вульфсон, 1941 и др.). В итоге были установлены классические показания к трахеостомии (Chiari, 1916), описаны особенности проведения вмешательства в различных положениях больного (И. Ф. Бохон, 1934; И. Ю. Ласков, 1935), рекомендованы поперечная (А. С. Деленс, 1912; А. X. Баталии, 1915), продольно-поперечная верхняя (В. И. Воячек, 1930) трахеостомии и т. д. Процесс совершенствования учения о трахеостомии не закончился и в последующие годы.
В 1952 г. В. С. Лянде уточняет показания к операции, улучшает методы ее выполнения, предлагает способ формирования бесканюльной трахеостомы и описывает послеоперационные осложнения. В 1954 г. В. К. Трутнев издает первую отечественную монографию «Трахеотомия». В ней автор обобщает сведения литературы и делится собственными наблюдениями, накопленными за 35 лет работы.
В 1968 г. К. Н. Калиткин в монографическом труде освещает вопросы трахеостомии при травме и заболеваниях головного и спинного мозга; в 1971 г. Р. Г. Анютин издает пособие, посвященное трахеостомии в оториноларингологической клинике; в 1964 и 1974 гг. Д. А. Арапов, Ю.В.Исаков выпускают монографию «Трахеостомия в современной клинике». В последнем издании излагаются механизмы нарушения дыхания, показания и техника выполнения трахеостомии при черепно-мозговой травме, повреждениях грудной клетки, инсультах, интоксикациях, полиомиелите, столбняке, эпилептическом статусе, ожоговой болезни, хронических заболеваниях легких и др.
Благодаря приведенным и другим публикациям, а также продуманному постдипломному обучению врачей через интернатуру и институты усовершенствования, трахеостомия и трахеотомия прочно вошли в практику как средство борьбы с нарушениями внешнего дыхания различного происхождения. Их стали производить не только по экстренным показаниям в учреждениях оториноларингологического и хирургического профиля, но и в реанимационных, травматологических, нейрохирургических, токсикологических и инфекционных отделениях.
В последнее двадцатилетие усовершенствованию подверглись органоудаляющие, органосохраняющие и реконструктивные вмешательства на гортани и трахее. В результате появились новые задачи, обусловленные послеоперационными расстройствами фонаторной (голосовой), дыхательной и пищепроводной функции. Это заставило специалистов работать над улучшением методики выполнения трахеостомии, после которой стома бы стойко зияла без трахеостомической трубки.
Иными словами, идея В. С. Лянде (1947) получила дальнейшее развитие, и стойкую трахеостому стали чаще формировать после образования достаточно широкого окна в трахее на уровне 1—4 колец. Такая принципиальная основа формирования трахеостомы позволила легко вставлять трахеостомическую трубку, а после излечения заболевания освобождать от нее больных (И. А. Курилин, 1960; Р. Г. Анютин, 1971; Bisi, 1956; Сегпу, Rames, 1976 и др.).
Стойкая бесканюльная трахеостома на завершающем этапе органосохраняющих операций на гортани, пораженной раком, впервые была выполнена в оториноларингологической клинике Читинского мединститута (Г. А. Фейгин, 1969, 1971). Методические основы такой трахеостомии, разработанные в указанном лечебном учреждении, а затем усовершенствованные в оториноларингологической клинике Киргизского мединститута, позволили избавить многих больных от мучительного ношения трахеостомической трубки с первого дня после операции.
Данный метод предупреждает развитие стеноза гортани, обусловленного послеоперационным воспалением, развитие выраженного трахеита и дерматоза в окружении трахеостомы, заметно облегчает состояние больных, перенесших органосохраняющие и реконструктивные операции и проведение лучевого лечения (А. И. Пачес с соавт., 1976; Г. А. Фейгин, 1978; Г. А. Фейгин, М. М. Кадыров, 1981; Г. А. Фейгин, М. X. Ибрагимов, М. М. Кадыров, 1984; Hiroto, 1978 и др.).
«Что нужно знать о трахеостомии»,
Г. А. Фейгин, М.М.Кадыров, Д.Г.Фейгин
Большое внимание необходимо уделять и повязке. Сразу же после вмешательства для уменьшения послеоперационного отека можно накладывать спиртовую повязку. Менять ее следует лишь на следующий день, а затем до нескольких раз в день (В. Г. Зенгер, 1976). Смену марлевой салфетки, находящейся под щитком трахеостомической трубки, производят до 2 раз и более в сутки. Чтобы она не…
К помощи временной бесканюльной трахеостомы прибегаем в тех случаях, когда из-за трахеоканюли над ней образуются грануляции, определяется перелом или продавливание хрящевого полукольца трахеи. Методика ее формирования сводится к иссечению кожно-трахеального канала до отверстия в трахее, выкусыванию грануляций и надломленных фрагментов хряща и подшиванию кетгутовыми швами кожи к краю отверстия в трахее по всему периметру. Концы…
Лекарственное лечение больных после трахеостомии определяется, во-первых, особенностями ее выполнения, во-вторых, послеоперационным лечением, показанным при хирургическом вмешательстве, с которым она иногда сочетается, и, в-третьих, тем заболеванием, по поводу которого пришлось выполнять разбираемое хирургическое вмешательство. Само собой разумеется, что после трахеостомии, выполненной по поводу неосложненного инородного тела бронха, или срединного стеноза гортани и после этого же…
Иногда (чаще у взрослых) через такую трахеостому просвет трахеи дилатируем с помощью Т-образной полиэтиленовой трубки, которую монтируем шелковыми лигатурами перед употреблением. При этом учитываем необходимый диаметр, длину верхней и нижней ее протяженности, а также угол, с учетом которого нужно подшить наружный конец трубки. При описанном послеоперационном ведении как первый вариант трубки, так и Т-образную трубку…
В тех случаях, когда трахеостомия производится на фоне патологии, не требующей специального лекарственного лечения в момент выполнения указанной операции (стойкий рубцовый и срединные стенозы гортани, неосложненное инородное тело и т. п.), больным назначают, прежде всего, внутримышечные инъекции антибиотиков, обладающих антистафилококковым действием. Кроме этого, неплохо вводить им внутримышечно или перорально антигистаминный препарат, внутрь отхаркивающую микстуру, по…
Для предупреждения рецидива рубцовой деформации просвета трахеи или гортани наряду с длительным дилатационным лечением мы используем и лекарственную терапию. Основными компонентами ее проведения являются гепарин, синтетические кортикостероиды, продектин и купренил (пеницилламин). Целесообразность схемы и продолжительность использования перечисленных препаратов для указанной цели в клинике и эксперименте на примере переднебоковой резекции гортани доказал сотрудник нашей кафедры М….
I. Внутримышечное введение эфедрина либо внутривенное введение эуфиллина. II. Продолжительная, при необходимости до 1—4 суток, кислородная лекарственная аэрозоль-ингаляция в палатке следующей смесью для получения аэрозолей: пенициллин— 1000000 ЕД, химотрипсин — 25 мг в 5 мл, гидрохлорид эфедрина 5% раствор — 1 мл, нафтизин 0,05 — 0,1% раствор — 10 капель, эмульсия гидрокортизона — 50 мг…
Пластическое закрытие стойкой бесканюльной трахеостомы применяют у больных после надежного и стойкого восстановления дыхания через естественный путь. Операцию осуществляют под местной инфильтрационной анестезией, сочетающейся с нейролептоанальгезией и поверхностной анестезией слизистой оболочки трахеи. Из нижнего угла трахеостомы выпрепаровывают языкообразный лоскут и освежают рассечением по ходу пограничной линии между кожей и слизистой оболочкой остальные края трахеостомы. Языкообразный…
Клинические и лабораторные исследования позволили нам прийти к заключению, что послеоперационное медикаментозное лечение больных, которым по ходу основного хирургического вмешательства была сформирована указанная разновидность трахеостомы, должно включать антибактериальные препараты, средства патогенетического противовоспалительного действия, в том числе антигистамины, средства, предупреждающие нарушение микроциркуляции в краях раны и отвернутом языкообразном лоскуте трахеи, а также продленные кислородные лекарственные аэрозольингаляции….
Важным и ответственным этапом трахеостомии является вскрытие трахеи. Врач, особенно неопытный, может вскрыть просвет трахеи не по средней линии. Асимметричное рассечение колец трахеи усложняет и без того иногда трудное введение трахеостомической трубки. Поэтому во время манипуляции при таком разрезе трахеи возможны переломы ее колец, а следовательно, формирование факторов, способствующих появлению стойких стенозов, затрудняющих впоследствии деканюляцию….
