Главная / Разное о здоровье / У истоков здоровья / История исследований заживления тканей пульпарной раны в стоматологии

История исследований заживления тканей пульпарной раны в стоматологии

29.12.2019г.

Реакцию перирадикулярной ткани на пульпэктомию стали изучать с начала прошлого века. Davis первым предположил необходимость эффективного лечения перирадикулярной патологии для достижения благоприятного прогноза, что впоследствии подтвердили многие гистологические исследования. Подавляющее большинство специалистов отмечают, что при лечении витальной пульпы частичная пульпэктомия предпочтительнее полного иссечения пульпы.

История исследований заживления тканей пульпарной раны в стоматологии

Фото: stellit-spb.com

Первые гистологические исследования заживления пульпарной раны провели Hatton и соавт. и Blayney, но слишком малая выборка не позволила получить достоверные данные об эффективности диагностики, использованных методиках лечения, сроках наблюдения и исходе. Nygaard-stby опубликовал результаты клинических и гистологических исследований 20 зубов, когда в одной группе зубов выполнили полную пульпэктомию, а в другой – частичную пульпэктомию с помощью Н-файла с тупым кончиком. Расстояние до верхушки корня проверяли рентгенологически, а срок наблюдения варьировался от 1 месяца до нескольких лет. Несмотря на известные ограничения (малая выборка и множество неконтролируемых переменных, в том числе диагноз, медикаментозные препараты и пломбировочные материалы), автор сделал следующее заключение: «Сохранение витальной пульпы в апикальной трети канала и в области апикального отверстия определяет успех лечения. При наличии витальной пульпы до лечения, независимо от диагноза, при клинически интактной пульпе, остром или хроническом пульпите частичная экстирпация, вероятно, ассоциируется с наиболее благоприятным прогнозом. При соответствующем лечении в большинстве случаев витальность пульпы может быть сохранена. В результате нормализуется состояние апикального периодонта и фиброзной ткани в апикальной трети корневого канала».

Laws в восьми интактных зубах после частичной пульпэктомии (2 мм от рентгенологической верхушки) и ирригации физиологическим раствором пломбировал каналы гидроксидом кальция, замешанном на пропиленгликоле. Гистологическое исследование проводилось через 19 и 126 дней. В семи из восьми случаев был достигнут успешный результат.

Nyborg и Tullin проанализировали гистологические изменения после пульпэктомии в 17 зубах с исходно витальной пульпой. В 15 случаях пульпэктомию провели на расстоянии 1,5-6 мм от рентгенологической верхушки. Несмотря на наличие нескольких неконтролируемых переменных, положительный результат отмечался в 10 из 15 случаев.

Engstrom и Spangberg провели частичную пульпэктомию в 12 парах симметричных зубов; половину каналов обтурировали гидроксидом кальция, замешанным на физиологическом растворе, а другую половину хлороперчей и гуттаперчей по методике, предложенной Nygaard-stby. Зубы удалили через 4-29 недель. Из 23 случаев частичной пульпэктомии в 12 зубах отметили успешный результат, еще в 4 случаях он был удовлетворительным. По мнению авторов, оптимальные результаты чаще достигаются при сохранении апикальной пульпы на протяжении 1 -2 мм от апикального отверстия.

История исследований заживления тканей пульпарной раны в стоматологии

Группа под руководством Seltzer и Bender провела целую серию исследований на зубах обезьян и людей при отсутствии кариеса и пародонтита. В рамках экспериментальных вмешательств в пульпарную камеру помещали стерильную ватную турунду и герметично изолировали полость доступа амальгамой. Биопсию проводили на разных сроках наблюдения. У пациентов получали блоки биологического материала, включающие в себя верхушку корня и окружающие перирадикулярные ткани. Сначала изучали реакцию перирадикулярной ткани только на экстирпацию пульпы без инструментальной обработки и ирригации. Гистологически отмечалось неполное удаление пульпы, которая в разном объеме сохранялась в наиболее апикальной части каналов. Через 1 неделю вблизи от поверхности среза наблюдалось острое воспаление, выраженность которого снижалась на некотором удалении.

Это наблюдение было сделано при анализе зубов и обезьян, и людей. Через 1 месяц после манипуляции отмечались разные реакции. Примерно в половине случаев определялось острое воспаление, в то время как в другой половине развивалось хроническое воспаление (иногда с формированием остеодентина). При наличии острого воспаления в области верхушек корней сформировались гранулемы. В корневом канале обнаруживались некротизированные остатки тканей. После более продолжительных сроков наблюдения гистологические результаты были противоречивы. Через 3 месяца хроническое воспаление сохранялось, а в некоторых случаях сформировались гранулемы с пролиферацией эпителия. Нередко встречалась резорбция корня. Иногда остаточная апикальная пульпа некротизировалась. В человеческом материале через 6 месяцев обнаруживались свищевые ходы. Через 1 год в одном из двух исследованных клинических образцов воспаление культи пульпы и перирадикулярных тканей отсутствовало, в то время как в других образцах определялись обширные перирадикулярные гранулематозные очаги с гнойным отделяемым.

Кроме того, та же группа исследователей изучала эффективность инструментальной обработки корневых каналов на разных уровнях, в том числе за пределами апикального отверстия. В первый период анализа после инструментальной обработки дентинные опилки определялись на стенках дентина и на поверхности среза пульпы. В первые две недели отмечалось скопление полиморфноядерных лейкоцитов. В тканях, окружающих апикальное отверстие, наблюдались признаки отека и кровоизлияния. Отмечались остеокластическая активность в костных трабекулах и апикальная резорбция корня. В некоторых случаях происходила начальная пролиферация остатков клеток Маляссе. Аналогично предыдущему исследованию, воспалительная реакция в перирадикулярных тканях со временем становилась более выраженной. По заключению авторов, инструментальная обработка, ограниченная корневым каналом, ассоциируется с умеренной реакцией тканей.

В заключительной публикации серии те же специалисты сравнили реакцию пульпы и перирадикулярных тканей после инструментальной обработки в пределах корневого канала и обтурации на том же уровне, а также при намеренном выходе за верхушку корня. После экстирпации витальной пульпы меньшее повреждение отмечалось при ограничении инструментальной обработки пределами корня. Реакции перирадикулярных тканей были минимальными при сохранении части пульпы в апикальной трети канала. Эти наблюдения соответствовали данным Nygaard-stby и Ketterl. В отношении обтурации корневого канала наиболее благоприятные результаты отмечены при расположении пломбировочного материала в пределах корня. Выведение пломбировочного материала за апекс поддерживало воспаление в течение длительного периода. В некоторых случаях из-за продолжающейся резорбции верхушки корня при исходно недостаточной глубине пломбирования зубов через определенное время пломбировочный материал выходил за пределы корня.

Представленные результаты серии исследований группы под руководством Seltzer и Bender нужно интерпретировать с осторожностью, что объясняется целым рядом методологических недостатков. Прежде всего, следует отметить отсутствие микробиологических тестов непосредственно перед биопсией, что необходимо для исключения факта исходного инфицирования каналов экспериментальных зубов. Кроме того, для окрашивания авторы ограничивались гематоксилином и эозином и не использовали гистомикробиологические методики.

Вероятно, во многих экспериментальных случаях происходило инфицирование корневых каналов, в частности при сохранении их незапломбированными в течение длительного времени. Пломбирование полости доступа амальгамой, которую конденсируют над ватной турундой в пульпарной камере, нельзя назвать адекватным. Вторичное инфицирование объясняет более выраженное воспаление при увеличении срока наблюдения, поскольку воспалительная реакция тканей не усиливается при отсутствии постоянного источника инфекции. Более того, только вторичная инфекция может быть фактической причиной формирования очагов апикального периодонтита со свищевым ходом в области исходно витальных зубов.

При этом сами авторы допустили возможность вторичной инфекции лишь в одном случае, когда обнаружили смещение амальгамы и образование гранулемы с эпителиальной пролиферацией. Фактически увеличение краевой проницаемости с последующим инфицированием корневых каналов в чсти образцов позволяет объяснить противоречивые результаты, которые исследователи не могли обосновать. Эти противоречия заключались в развитии выраженного воспаления в средние и отдаленные сроки после кажущегося полного заживления. Аналогичным образом, в ряде случаев без признания вторичного инфицирования трудно объяснить воспалительные изменения в отдаленные сроки только лишь избыточным выведением пломбировочных материалов. Таким образом, результаты краткосрочных наблюдений (до нескольких недель после экспериментальных манипуляций) можно признать реалистичными, а наблюдения в среднем и отдаленном периоде следует считать недостоверными.

Авторы указанных исследований не считали инфекцию причиной персистирующего хронического воспаления, что привело к другим ошибочным выводам. Например, они утверждали, что такое воспаление развилось вследствие экстирпации пульпы и может стимулировать пролиферацию остатков эпителиальных клеток. По мнению этих специалистов, «…со временем могут сформироваться радикулярные кисты, несмотря на отсутствие воспаления в перирадикулярных тканях перед эндодонтическим лечением. Эта возможность формирования радикулярной кисты объясняет неудачи эндодонтического лечения при экстирпации витальной пульпы». Кроме того, они заявляли, что остатки пульпарной ткани в каналах после обработки некротизируются и поддерживают перирадикулярное воспаление, а также образование дентиноидной ткани, которая может вызвать дополнительное раздражение при последующей деградации, если ее не удалить. Как бы то ни было, позже было достоверно установлено, что описанные изменения не развиваются при отсутствии инфекции.

Horsted изучил 25 резцов и клыков с интактной пульпой. Все зубы разделили на группы, в одной из которых выполнили частичную пульпэктомию, а в другой полностью удалили пульпу с последующим избыточным пломбированием конкретным материалом. Клинический и рентгенологический контроль проводили в период от 2 до 32 месяцев. Биологические образцы включали в себя верхушку корня зуба и прилегающие ткани. Гистологически исследовали 14 зубов и пришли к выводу, что ограничение инструментальной обработки и обтурации корневым каналом не ассоциируется с рентгенологическими изменениями. Гистологически в таких случаях в сохраненной пульпе может наблюдаться только слабая воспалительная реакция. Избыточное пломбирование приводило к развитию клинической симптоматики, рентгенологическим изменениям и выраженному воспалению.

В серии экспериментальных исследований на обезьянах и собаках были получены схожие результаты. Holland и соавторы в своём исследовании наблюдали значительную деструкцию перирадикулярных тканей при выведении гидроксида кальция за пределы апикального отверстия. При повторном раскрытии каналов и пломбировании гидроксидом кальция в пределах канала неблагоприятные эффекты не развивались. В другом исследовании Holland и соавт. описывали разрушение перирадикулярных тканей при сохранении инфицированной дентинной стружки в апикальной трети канала. Эти специалисты не рекомендовали уплотнять «дентинную пробку» при наличии некротизированной пульпы.

Benatti и соавт. изучали последствия расширения апикального отверстия у собак. Анализ 134 зубов показал, что избыточное расширение отверстия сопровождалось пролиферацией соединительной ткани в канал и формированием слоя цемента в его апикальной трети.

В современной литературе опубликованы результаты одного гистологического исследования последствий инструментальной обработки зубов с витальной пульпой (Ricucci и Langeland). Оказалось, что лучшие последствия наблюдались при ограничении инструментальной обработки уровнем апикального сужения.

Доменико Рикуччи проанализировал гистологические реакции перирадикулярных тканей на инструментальную обработку, проведенную на разном расстоянии от рентгенологической верхушки. Методология эксперимента была заимствована из исследований, проведенных в начале 1980-х годов, образцы которых включали в себя верхушку корня с прилегающими тканями. Исследуемые зубы подлежали удалению по ортодонтическим, пародонтологическим или ортопедическим показаниям. Все пациенты предоставили информированное согласие в письменном виде.



Смотрите также: