Острые сосудистые поражения головного мозга и его оболочек
К этой категории неотложных состояний относятся субарахноидальное кровоизлияние, геморрагический и ишемический инсульт, острая гипертоническая энцефалопатия.
Субарахноидальные кровоизлияния
Этиология и патогенез
Субарахноидальное кровоизлияние — результат разрыва артерий, расположенных в субарахноидальном пространстве. В подавляющем большинстве случаев разрыв происходит в области аневризм, являющихся частым врожденным дефектом формирования артериальной системы мозга.
Чаще всего (в 60 — 75% случаев) источником кровоизлияния являются разорвавшиеся аневризмы передней и задней соединительных артерий и значительно реже — аневризмы ветвей средней мозговой артерии. Причиной кровоизлияний иногда оказываются атеросклеротические, гипертонические, посттравматические и микотические изменения стенок мелких артерий.
Источником субарахноидальных кровоизлияний могут являться также нарушения целостности сосудистой стенки в области артериовенозных мальформаций или опухолей мозга. Субарахноидальные кровоизлияния иногда представляют собой осложнение коллагенозов или инфекционных (бактериальных) васкулитов, лейкозов и гемофилии [Горбачева Ф. Е., 1982; Marx Р., 1977; Fracee I. et al., 1980; Mohr J. et al., 1980; Dorndorf W., 1980; Kessler Ch., Fogt U., 1981, и др.].
Клинические проявления при указанных морфологических предпосылках провоцируются обычно острым, значительным подъемом артериального давления или обострением локальных воспалительных изменений при васкулитах.
«Неотложные состояние в невропатологии», Б.С.Виленский
Эмболические поражения возникают вследствие кардиогенных причин. Мерцание желудочков, предсердий, другие виды аритмий создают условия для заноса в артерии мозга внутрисердечных тромбов (при постинфарктных аневризмах), а также септических фрагментов, формирующихся при эндокардите. Экстракардиальным эмбологенным субстратом являются фрагмент изъязвленных атеросклеротических бляшек, мелкие септические, опухолевые конгломераты. Известны случаи жировой эмболии мозга, обусловленные переломами крупных трубчатых костей. Наиболее частыми…
Проведенные за последние полтора десятилетия многочисленные экспериментальные и клинико-экспериментальные исследования с все большей убедительностью свидетельствуют о неэффективности ранее широко применявшихся лекарств для лечения ишемического инсульта — эуфиллина, папаверина. Из-за нарушений ауторегуляции и выраженной пассивной гиперемии в зоне ишемического очага введение эуфиллина и папаверина либо безрезультатно, либо вызывает ухудшение из-за развития синдромов обкрадывания ишемизированных зон мозга….
Агрегация эритроцитов и тромбоцитов с последующим их распадом создает условия для формирования тромбов, иногда распространяющихся и дистально, и проксимально от первоначально возникшего участка поражения сосудов. Вместе с тем при достаточной одновременной активизации антитромбогенных факторов кровяных элементов, плазмы и сосудистой стенки тромбы могут не образовываться, а иногда лизироваться. В зависимости от накопления недоокисленных продуктов в нервных…
Использование препаратов, снижающих свертываемость крови, ограничивается значительной частотой противопоказаний к их назначению. Различают неврологические и соматические противопоказания к лечению антикоагулянтами. К неврологическим противопоказаниям относятся состояния, при которых клинические данные не позволяют исключить наличие геморрагического инсульта или «красного размягчения» (кровоизлияния в инфаркт мозга), резкие нарушения дыхания и артериальная гипертензия (более 200/100 мм рт. ст., или 26,7/13,3…
Клинические проявления Симптоматика ишемических инсультов неоднородна. Они зависят от морфологических изменений, имевшихся к моменту развития резкого дефицита мозгового кровотока, и характера декомпенсирующих причин, вызвавших острую церебральную ишемию. У лиц пожилого и старческого возраста при выраженных явлениях атеросклеротического поражения мозга ишемическому инсульту часто предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения обычно в том же сосудистом бассейне, где развивается…
Контрольными исследованиями установлено, что у больных, леченных гепарином, частота летальных исходов и повторных тромбоэмболических эпизодов в течение первого месяца после инсульта заметно меньше, а степень конечной реабилитации намного полнее, чем в контрольных группах, т. е. у больных, которым лечение проводилось без антикоагулянтов [Бурцев Е. М., Шпрах В. В., 1982; Сайкерт Р., 1984; Caplan L., 1981;…
Острое развитие ишемического инсульта с быстрой утратой сознания и одновременным возникновением очаговых симптомов — клинический вариант, более характерный для эмболии. Он обычно обусловлен быстрой закупоркой просвета внутренней сонной или средней мозговой артерии, крупными эмболами из левого желудочка или предсердия, а также фрагментами атероматозных бляшек, расположенных на интиме крупных артерий. Начало заболевания, напоминающее развитие тяжелого геморрагического…
С целью оптимизации лечебного эффекта при назначении гепарина в 1973 г. Л. А. Майборода и Б. С. Виленским разработана методика стабилизации уровня гипокоагуляции (использована математическая модель изменений коагулянтности крови, относящаяся к классу идентификации структуры автоматических систем). Сущность методики сводится к следующему. Вначале определяют индивидуальный тип реакции на введение начальной дозы гепарина (10000 ЕД): свертываемость крови…
Нерезкие геморрагические изменения в ликворе, обнаруживаемые в случаях прогрессирующего ухудшения состояния (обычно при высоких цифрах артериального давления), указывают на геморрагический инфаркт («красное размягчение»). Относительно редким вариантом развития обширных инфарктов мозга является псевдотуморозный. При нем симптомы выпадения, соответствующие по своей топической характеристике определенным сосудистым бассейнам, нарастают в течение нескольких недель. Основой данного клинического варианта, наблюдаемого, как…
Протекторы гипоксии — это лекарства, способствующие купированию повреждающего действия гипоксии на структуры мозга: пирацетам (ноотропил), церебролизин, гаммалон. С этой же целью назначается гипербарическая оксигенация. Поддержание гомеостаза и предупреждение отека при ишемическом инсульте проводится по общепринятым принципам. Некоторыми особенностями отличаются меры по купированию отека. При ишемическом инсульте, как правило, малоэффективны кортикостероидные гормоны [Сайкерт Р., 1984; Buonatti…
