Острые сосудистые поражения головного мозга и его оболочек
К этой категории неотложных состояний относятся субарахноидальное кровоизлияние, геморрагический и ишемический инсульт, острая гипертоническая энцефалопатия.
Субарахноидальные кровоизлияния
Этиология и патогенез
Субарахноидальное кровоизлияние — результат разрыва артерий, расположенных в субарахноидальном пространстве. В подавляющем большинстве случаев разрыв происходит в области аневризм, являющихся частым врожденным дефектом формирования артериальной системы мозга.
Чаще всего (в 60 — 75% случаев) источником кровоизлияния являются разорвавшиеся аневризмы передней и задней соединительных артерий и значительно реже — аневризмы ветвей средней мозговой артерии. Причиной кровоизлияний иногда оказываются атеросклеротические, гипертонические, посттравматические и микотические изменения стенок мелких артерий.
Источником субарахноидальных кровоизлияний могут являться также нарушения целостности сосудистой стенки в области артериовенозных мальформаций или опухолей мозга. Субарахноидальные кровоизлияния иногда представляют собой осложнение коллагенозов или инфекционных (бактериальных) васкулитов, лейкозов и гемофилии [Горбачева Ф. Е., 1982; Marx Р., 1977; Fracee I. et al., 1980; Mohr J. et al., 1980; Dorndorf W., 1980; Kessler Ch., Fogt U., 1981, и др.].
Клинические проявления при указанных морфологических предпосылках провоцируются обычно острым, значительным подъемом артериального давления или обострением локальных воспалительных изменений при васкулитах.
«Неотложные состояние в невропатологии», Б.С.Виленский
Латеральные гематомы чаще ограничиваются паренхимой мозга; их прорыв в субарахноидальное пространство наблюдается редко. Вариантом латеральных гематом являются височные гематомы — кровоизлияния, локализующиеся в поверхностных отделах полушарий, кнаружи от внутренней капсулы. Клиническое течение латеральных гематом отличается меньшей тяжестью, чем кровоизлияния в глубинные отделы полушарий. Угнетение сознания может не достигать степени комы, симптоматика развивается медленнее, выраженность поражений…
Инфаркты структур этого бассейна могут возникать вследствие поражений как экстракраниальных сосудов (позвоночные артерии), так и артериальных стволов в полости черепа. В стволе мозга и продолговатом мозге ядра черепных нервов и проекционные проводящие пути расположены в самой тесной близости друг к другу, поэтому инфаркты в этих отделах проявляются полиморфной двусторонней симптоматикой; иногда возникающие при этом синдромы…
Прогрессирование геморрагии вызывает постепенное появление симптомов двустороннего поражения соответствующих черепных нервов и формирование тетрапареза (тетраплегии). Вследствие нередкого прорыва кровоизлияний в IV желудочек, а также из-за постепенного отека и увеличения объема ствола увеличивающейся гематомой возникает вклинение на уровне большого затылочного отверстия. Смерть наступает из-за угнетения дыхания и кровообращения в результате повреждения продолговатого мозга. Кровоизлияния в мозжечок…
Лечение Эффективность помощи во многом определяется возможно более ранним назначением интенсивной медикаментозной терапии. Условия для экстренной помощи больным инсультом обеспечиваются функционированием в крупных городах нашей страны специализированных бригад «скорой помощи». Система лечения больных ишемическим инсультом включает комплекс мероприятий, достигающих следующих целей [Guidelines for stroke care, 1976]: коррекция нарушений жизненно важных функций; восстановление (коррекция) мозгового кровотока…
Экстренная помощь При геморрагическом инсульте лечение должно быть, прежде всего, направлено на коррекцию нарушений жизненно важных функций и стабилизацию артериального давления на уровне не выше 160/90 мм рт. ст. (21,3/12 кПа). Незамедлительно назначают гемостатические средства (аминокапроновую кислоту, гемофобин — по такой же схеме, как при субарахноидальных кровоизлияниях); противоотечные средства. При отсутствии полной уверенности в геморрагическом…
Летальность при тяжелых формах ишемического инсульта в отделениях интенсивной терапии в 2 — 2,5 раза ниже, чем при лечении аналогичной категории больных в неврологических отделениях [Федин А. И., 1983; Leon-Sotomayer Р., 1980; Acalovschi I. et al., 1983]. Перевод в неврологические отделения осуществляется после стабилизации дыхания и гемодинамики, а также на этапе заболевания, когда отпадает необходимость…
Различные аспекты нейрохирургических вмешательств при геморрагическом инсульте разрабатываются в последнее время чрезвычайно активно [Ромоданов А. П., Педаченко Г. А., 1980; Лебедев В. В., Иоффе Ю. С, 1979; Лебедев В. В., Быковников Л. Д., 1984; Marx Р., 1977; Moser Е., Siedschlag W., 1977; Cerillo A. et. al,, 1981; Kalvach P. et al., 1984, и др.]. Ориентация…
Коррекция реологических свойств крови, нормализация мозгового кровообращения и улучшение условий микроциркуляции — ведущий компонент в системе лечения ишемического инсульта. Непосредственно после возникновения церебральной ишемии в бассейне пораженного сосуда резко изменяются реологические свойства крови, т. е. уменьшается перфузионное давление, замедляется скорость кровотока и нарушается его ламинарный (линейный) характер. Такие изменения наблюдаются как в непосредственно пораженном участке…
Дифференциальная диагностика Отличить относительно легко протекающие формы геморрагического инсульта (медленно нарастающие латеральные гематомы небольшого объема) от постепенно развивающегося ишемического инсульта на основании клинических данных нередко весьма трудно.Эхоэнцефалоскопическое исследование помогает распознаванию характера процесса спустя 6 — 8 ч с момента развития кровоизлияния; смещение М-эха при нем более отчетливо, чем при инфарктах мозга. При компьютерной томографии очаги…
Дезинтоксикационное действие реополиглюкина способствует выведению из капиллярного русла метаболических продуктов, накапливающихся вследствие гипоксии. При ишемическом инсульте реополиглюкин вводится внутривенно капельно по 400 — 500 мл (в течение 30 — 40 мин). При необходимости вливания могут повторяться с интервалом в 12 — 16 ч. Введение реополиглюкина должно проводиться под контролем артериального давления, а также гематокрита. Последний…
