Лимфогранулематоз (Военнослужащий, 45 лет)
Позвольте сегодня начать с анатомического сличения весьма сложного клинического наблюдения.
Военнослужащий, 45 лет, поступил с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, сухой кашель, одышку, слабость. Больным считает себя с конца июня, когда ему пришлось провести ночь при неблагоприятных условиях (на полу в сыром помещении). С утра почувствовал ноющую боль в левом боку, кашель и общую слабость. 13.VI, т. е. через три недели был подвергнут обследованию в комиссии на предмет определения пенсии. Там у него обнаружили эксудативный плеврит слева. 15.VII по этому поводу больной поступил в госпиталь.
В феврале болел гриппом; больше заболеваний не отмечает, кроме сыпного тифа в прошлом. Условия жизни хорошие, питался удовлетворительно.
Объективно при поступлении: общее состояние удовлетворительное; больной свободно ходит. Цвет кожных покровов и слизистых — розовый. Лимфатические узлы шеи не прощупываются.
Грудная клетка широкая, эмфизематозная. Дыхательные экскурсии ограничены: левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Слева сзади, от верхнего угла лопатки определяется притупление, переходящее книзу в тупой звук. Верхняя линия тупости спускается сзади кпереди и косо вниз.
Слева в том же месте при аускультации выслушивается дыхание с бронхиальным оттенком. В месте интенсивной тупости дыхательные шумы не выслушиваются. Голосовое дрожание слева в области тупого звука не передается. Справа перкуторный звук с коробочным оттенком; дыхание везикулярное и только в верхней доле — слегка жесткое.
Левой границы сердца определить из-за тупости не удается; справа она определяется на 2 см от правой стернальной линии. Тоны сердца чистые и ясные; ритм правильный. Пульс удовлетворительного наполнения, 88 ударов в минуту.
«Госпитальная терапия», А.С.Воронов
Живот напряжен, прямые мышцы хорошо контурируются. Удается прощупать печень мягкой консистенции, выступающую из подреберья на 3 см. Селезенку прощупать не удается. 16.VII произведена рентгеноскопия органов грудной клетки: «Слева от межреберья книзу интенсивное гомогенное затемнение, сливающееся с тенью сердца и куполом диафрагмы; сердце смещено вправо». 16.VII произведена пункция грудной клетки слева: извлечено 1000 мл серозно-кровянистой жидкости…
Возраст больного, упорство течения плеврита и быстрота накопления жидкости дали основание высказать предположение в пользу опухольной этиологии плеврита. Исследование эксудата (осадка) в презкторе показало: «Признаков опухоли не имеется; клеточный состав эксудата заставляет подумать о туберкулезе». С 21.IX температура начала повышаться по вечерам до 38,5°, а через некоторое время снова стала нормальной и субфебрильной. Приблизительно с…
Многократные рентгеноскопии и рентгенографии определяли только двухсторонний плеврит. Печень в дальнейшем уже не увеличивалась, а температура оставалась субфебрильной. В январе вновь наступил период повышения температуры до 38,0°. Самочувствие не улучшалось; доминировала одышка. В многочисленных анализах крови отмечалась стереотипная картина: слегка выраженная анемия, лейкопения; эозинофилы либо отсутствовали, либо их было не более 1 %; незначительный сдвиг…
Цитологическое исследование эксудата также не обнаруживало клеток опухоли. Двухсторонний процесс сам по себе должен был заставить клинициста отказаться от предположения об опухольной этиологии плеврита. Механизм образования плеврита при опухоли состоит в том, что либо он реактивный и непосредственно сопутствует опухоли легкого, либо эксудат является следствием поражения и обсеменения самой плевры опухольными массами. В последнем случае…
Реакция Манту 2.XI — 1/100 — резко положительная. Накопление жидкости шло теперь с такой быстротой, что отсасывание надо было производить ежедневно с обеих сторон. Все свидетельствовало о туберкулезном процессе; сомнений для клинициста, по-видимому, не оставалось. Однако уверенности, базирующейся на твердых объективных обоснованиях, у клинициста при таком течении заболевания не должно быть. Двухсторонний плеврит и геморрагический…
Рентгеновская картина ни разу не соответствовала эксудату в перикарде. Одышка и увеличенная печень не показательны для эксудативного перикардита. Одышка и появившиеся признаки декомпенсации объясняются механическим затруднением газообмена из-за поджатия легких эксудатом и затруднениями для нормальной работы сердца. Следовательно, клинически в пользу диагноза туберкулеза основательных данных не было. В дальнейшем при очередном обследовании больного обнаружено большое…
Многочисленные наблюдения клиники убедили нас в том, что, по существу, для лимфогранулематоза нет характерной гемограммы. Мы встречали выраженную лейкопению с лимфоцитозом наряду с лейкоцитозом до 40 000 (в случаях без осложнений) и выраженной нейтрофилией у других больных. Больной оставался в госпитале в общей сложности свыше года. За это время произведено 47 анализов крови, 30 рентгеновских…
Для клинициста создалось особенно трудное положение вследствие неоднократных отрицательных данных патологоанатомов при гистологическом исследовании удаленных лимфатических узлов. В заключение можно только высказать сожаление, что в свое время больному не была применена рентгенотерапия. Именно лимфогранулематоз является одним из немногих заболеваний системного поражения лимфатического аппарата, при котором рентгенотерапия, правильно примененная, дает длительный и хороший эффект, правда, при…
В клинику поступил больной 40 лет, который жаловался на боли в пояснице, подложечной области (давящего характера), повышенную температуру. Заболел два года назад, когда заметил увеличение паховой железы справа, но значения этому не придал. Продолжал служить в армии. Затем появились узелки на шее; температура оставалась нормальной. Через год появились увеличенные подмышечные железы; повысилась температура. Больной через…
Заслуживает внимания в данном случае и состав крови: количество лейкоцитов к моменту накопления жидкости достигало 40 000 в 1 мм3 со значительным сдвигом влево — до появления юных, большого количества палочек, а в некоторых анализах — и миелоцитов; количество лимфоцитов колебалось при разных исследованиях от 5—9 % до 39 %. Эозинофилов отмечено всего до 4—5…
