Менингиты (Степень проникновения антибиотиков в ликвор)

Степень проникновения антибиотиков в ликвор при их внутримышечном введении, безусловно, меньше, чем при внутривенном, прежде всего из-за характерной для менингитов гипотензии, снижения проницаемости клеточных мембран и гипергидрации тканей.

Эндолюмбальное введение антибиотиков не является экстренной мерой терапии гнойных менингитов неустановленной этиологии.

Показания к таковому устанавливаются только в случаях крайне тяжелого течения заболевания, когда к концу первых суток или в течение вторых суток внутривенное введение антибиотиков не вызывает отчетливого улучшения общего состояния и ликвора.

Неэффективность внутривенной антибиотической терапии чаще всего обусловлена невозможностью достичь таким методом достаточно высокой концентрации антибиотиков в ликворе, обеспечивающей необходимое бактериостатическое и бактерицидное действие.

Сопоставление концентрации препаратов в ликворе и в крови позволяет оценить эффективность терапии. Содержание пенициллина и ампициллина считается терапевтически адекватным, если их концентрация в ликворе равна 6 — 12% от таковой в крови; для левомицетина сукцината растворимого соответствующий показатель равен 20 — 35%. Эндолюмбальное введение антибиотиков резко повышает их концентрацию в ликворе.

Однако следует учитывать, что результативность этого метода ограничивается рядом обстоятельств:

  1. В условиях резкого отека мозга, характерного для тяжелых форм гнойных менингитов, люмбальная пункция сопряжена с риском развития дислокации и вклинения мозга. Для предупреждения такого осложнения за 30 — 60 мин до эндолюмбального введения антибиотиков необходимо ввести внутривенно 2 — 4 мл лазикса или маннита (из расчета 1 г/кг массы). Кроме того, ликвор должен извлекаться в минимальных количествах — не более 1 — 2 мл. Объем вводимого раствора антибиотика не должен превышать 3 — 5 мл; В. С. Лобзин (1983) рекомендует добавить в шприц 3 — 7 мл воздуха, являющегося «буфером» и «проводником» антибиотика.
  2. Лекарства не диффундируют свободно по всей массе ликвора. Часто образующиеся при тяжелых формах гнойного менингита слипчивые поражения и резкая воспалительная инфильтрация оболочек (преимущественно на основании черепа) препятствуют диффузии антибиотиков из спинального субарахноидального пространства и их проникновению в базальные цистерны, и тем более — в желудочки мозга.
  3. Эндолюмбальное введение антибиотиков может вызывать интенсивный распад бактерий и выделение большого количества токсинов в ликвор.
  4. Токсичность некоторых антибиотиков при таком способе введения увеличивается (например, ототоксичность стрептомицина).
  5. Следует иметь в виду, что введенные в субарахноидальное пространство антибиотики сами по себе могут вызвать увеличение числа клеток и содержания белка в ликворе.

Таким образом, эндолюмбальное введение антибиотиков требует весьма серьезной оценки ситуации. В частности, следует осуществить энергичные поиски очагов экстракраниальной инфекции, могущих являться источником сепсиса.

Обнаружение таких очагов и энергичные меры по их ликвидации часто быстро купируют проявление гнойного менингита.

«Неотложные состояние в невропатологии», Б.С.Виленский

Смотрите также: