Нарушения сознания и их оценка
Сознание — функция человеческого мозга, сущность которой заключается в отражении действительности и целенаправленном регулировании взаимоотношений личности с окружающим миром. В медицинской практике приходится оперировать с сознанием как совокупностью психических явлений — восприятия, памяти и мышления. Философские аспекты сознания и общественное сознание не входят во врачебную компетенцию. Нарушение сознания — один из ведущих синдромов при большинстве неотложных состояний вследствие поражений нервной системы.
Степень нарушений сознания нередко играет определяющую роль в исходе ряда форм острой неврологической патологии. Поэтому определение состояния сознания предшествует общему и неврологическому обследованию. Выявление состояния сознания способствует оценке степени опасности имеющегося поражения нервной системы для жизни больного, позволяет определить объем и направления необходимых исследований, а в ряде случаев определяет выбор формы экстренной помощи (нейрохирургическое вмешательство или интенсивная медикаментозная терапия).
В неврологической практике нарушения сознания принято подразделять на 2 группы [Коновалов А. Н. и др., 1982; Plum F., Posner J., 1980]:
- Непродуктивные формы по типу дефицита психической активности со снижением уровня бодрствования, отчетливым угнетением интеллектуальных функций и двигательной активности. Такие формы именуются угнетением сознания. К ним относятся оглушение, сопор, кома. Угнетение сознания наблюдается при многих формах острой неврологической патологии и редко проявляется в психиатрической практике. При выраженном угнетении сознания нарушаются жизненно важные функции.
- Продуктивные формы развиваются на фоне бодрствования; характеризуются дезинтеграцией психических функций, извращенным восприятием окружающей среды и собственной личности; обычно они не сопровождаются обездвиженностью.
Указанные состояния именуются изменением сознания. К ним относятся делирий, онейроидный синдром, аменция, амнезия, сумеречные расстройства сознания. Они являются ведущими проявлениями большинства психических заболеваний и не сопровождаются неврологической симптоматикой.
«Неотложные состояние в невропатологии», Б.С.Виленский
Обобщенные в 1980 г. R. Adams обширные клинико-анатомические данные позволяю выделить 3 типа морфологических изменений, характерных для состояний, когда наступлению смерти вследствие различных острых поражений мозга предшествовали выраженные на рушения сознания. 1-й тип — резкие, определяемые макроскопически очаги деструкции мозга вследствии кровоизлияний, абсцессов, инфарктов, опухолей с перифокальным отеком и явными признаками компрессии и вклинения ствола….
ЭЭГ является вспомогательным методом исследования. Ее результаты информативны только при совместной оценке со сведениями об обстоятельствах развития неотложного состояния и клиническими данными. При интерпретации электроэнцефалографических данных следует учитывать, что возникающие при очаговых поражениях мозга локальные изменения ЭЭГ часто «перекрываются» биоэлектрической имиульсацией, вызываемой компенсаторными, адаптационными процессами в мозге. Возможны сочетания изменений, связанных с патологией, имевшейся до…
Предположительное объяснение механизма развития комы может основываться на том, что диффузный патологический процесс распространяется и на области мозга, включающие кортико-диэнцефальные проводящие системы. Имеются морфологические исследования, относящиеся к случаям, когда непосредственно перед наступлением смерти наблюдался делирий. При алкогольном делирии, фокальных эмболиях, травматических гематомах и вирусных энцефалитах, протекающих с измененным сознанием, в подавляющем большинстве случаев посмертное микроскопическое…
При опухолях мозга могут выявляться зоны медленной активности, соответствующие локализации патологического очага. Наряду с наблюдаемой корреляцией ЭЭГ и клинических данных, иногда результаты ЭЭГ могут совершенно не соответствовать клиническим данным. Во-первых, постепенно формирующиеся небольшие по объему внутримозговые кровоизлияния, а также медленно увеличивающиеся посттравматические эпидуральные и субдуральные гематомы могут не проявляться заметными, а тем более фокальными, изменениями…
В практике экстренной неврологии может быть определен ряд патологических процессов, приводящих к нарушениям сознания: I. Критическое снижение артериального давления (систолическое давление ниже 60 мм рт. ст., или 8 кПа), возникающее вследствие различных причин, сопровождается угнетением сознания из-за остро наступающей гипоксии мозга и нарушения метаболизма нейрональных структур. В этих условиях в зависимости от индивидуальных адаптационных особенностей…
II. Критическое быстрое повышение артериального давления может оказывать повреждающее воздействие на мозг, и угнетение сознания может иметь различные патофизиологические механизмы: При состояниях, квалифицируемых как «острая гипертоническая энцефалопатия», угнетение сознания обусловлено в основном быстро наступающей дезорганизацией функций лимбико-ретикулярного комплекса в условиях резкого «выброса» катехоламинов. Быстрое и резкое повышение артериального давления является одним из основных факторов, способствующих…
V. При обширных очаговых поражениях мозга (быстро формирующиеся гематомы — спонтанные и посттравматические, остро проявляющиеся опухоли и абсцессы мозга) весьма существенную роль в постепенном угнетении сознания играют отек, дислокация и ущемление ствола мозга, способствующие повреждению ретикулярной формации. Определенное значение имеет также интоксикационное воздействие продуктов патологически измененного метаболизма.VI. При эпилепсии в мозг имеются «эпилептические очаги» —…
VIII. При резкой гипогликемии (уменьшение содержания глюкозы в крови до 0,5 — 1 ммоль/л) мозговой кровоток практически не изменяется, а нарушения сознания возникают вследствие непосредственного критического дефицита глюкозы. При гипергликемии (увеличении содержания глюкозы в крови до 15 ммоль/л и более) функция мозга поражается за счет повышения осмотического давления сыворотки крови.IX. Экстремальная гипертермия (температура тела выше…
Степень и динамика нарушений сознания — важнейшие критерии, позволяющие судить о тяжести поражений мозга и угрозе имеющейся патологии для жизни больного. Угнетение сознания оценивается весьма разноречиво, что обусловлено многообразием причин, вызывающих угнетение сознания, и различными подходами к оценке клинических феноменов. Обычно используемые понятия «кома», «прекоматозное состояние», «сопор», «оглушение», «сомноленция», «затемненное сознание», «спутанное сознание», «апатия» носят…
Методика, разработанная W. Gobiet, предусматривает исследование следующих клинических феноменов: сохранность реакций на словесное обращение; отсутствие реакций на словесное обращение при сохранности реакций на болевые раздражения; отсутствие реакций на словесные и болевые раздражения. Характеристики реакций на словесные и болевые раздражения, соответствующие различным степеням угнетения сознания, обобщены в табл. 10. В этой же таблице показано, к каким…
