Недостаточность митрального клапана (Рассмотрение частного случая — Больная Б., 37 лет)
Анамнез
Больная Б., 37 лет. домашняя хозяйка, поступила с жалобами на одышку, сердцебиение, отеки и увеличение живота, кашель, головокружение и общую слабость. Одышка почти постоянная, усиливается при движениях, работе и уменьшается при покое. Кашель частый, сухой.
Считает себя больной около трех лет, когда стала отмечать боли в области сердца. Часто обращалась в поликлинику, но боли не прекращались; затем появились одышка и сердцебиение при физических напряжениях. Самочувствие все время то улучшалось, то ухудшалось. Больная обращалась в клинику, где пробыла с месяц и выписалась в удовлетворительном состоянии. В течение полугода чувствовала себя удовлетворительно, могла исполнять свою обычную домашнюю работу, а потом появились резкие головные боли, поднялась температура, усилились одышка и сердцебиение. Она слегла в постель. Так длилось недели две.
Наконец ей стало лучше, температура упала до нормы, но совсем здоровой она себя уже не чувствовала. Месяц спустя присоединился кашель, стала повышаться температура а неделю назад появились отеки на ногах, под глазами, увеличился живот. Нарастающая слабость привела больную в клинику. Всего беременностей — шесть, родов трое. Последние роды благополучные — четыре года назад.
Молодая женщина болеет уже три года. Из жалоб обращают на себя внимание: одышка, сердцебиение, отеки на ногах, на лице, увеличение живота. Периодически повышается температура. Повышение длится недолго; через короткое время температура приходит к норме, но вскоре опять поднимается. За последнее время все явления значительно ухудшились.
При таком рассказе можно думать или о давно существующем заболевании сердца, или о туберкулезе легких. Но на первый план все же выступают одышка, сердцебиение, отеки, т. е. симптомы, характерные для заболевания сердца. Кроме того, аналогичные жалобы мы встречаем при хронических нефрозах и нефритах, а также при анемиях. Но при почечных заболеваниях больные уже с самого начала отмечают отеки, боли в пояснице, головные боли, и уже потом присоединяется одышка. У больной Б. одышка доминирует. Что касается анемии, то при ней, конечно существуют жалобы на одышку, сердцебиение, возможны и отеки, но, кроме того, сопутствует ряд других, свойственных анемии жалоб: головокружение, обмороки, резкая бледность и т. д.
«Госпитальная терапия», А.С.Воронов
Выраженная одышка, появление отеков, особенно увеличение живота, могут развиваться и при далеко зашедшем туберкулезе как проявление амилоидоза или кахексии, или при эмфиземе легких (так называемом легочном сердце). Однако во всем рассказе больной о прошлом нет никаких признаков долго и тяжело протекавшего туберкулеза, который мог бы обусловить амилоидоз и, тем более, кахексию. Следовательно, скорее всего остается…
Кровь: эритроциты — 2 800 000, гемоглобин—58 ед., лейкоциты — 5600, Цветной показатель—0,9. Лейкоцитарная формула: эозинофилы—2%, палочко-ядерные —24 %, сегментоядерные —58%, лимфоциты—11 %, моноциты—5%. РОЭ12 мм в час. Моча: удельный вес—1016, следы белка, в осадке; единичные лейкоциты и эпителиальные клетки. Итак, основные объективные изменения обнаружены в сердце. Границы сердца увеличены вверх, влево и вправо. Увеличение…
Систолический шум может также образоваться, если во время выбрасывания крови из левого желудочка двухстворчатые клапаны не будут полностью закрыты, остается отверстие, через которое часть крови из желудочка забросится в левое предсердие. Другими словами, это может быть в случае недостаточного закрытия атриовентрикулярного отверстия. Так как при этом часть крови во время систолы будет забрасываться в левое…
У исследуемой больной, кроме систолического шума над верхушкой сердца и ослабления первого тона, слышен акцент второго тона над клапанами легочной артерии. Это свидетельствует о повышении давления крови в малом круге. С другой стороны, границы сердца указывают на расширение левого предсердия и правого желудочка, т. е. есть все основания считать, что препятствие располагается позади митрального клапана…
Если температура связана с пороком, надо допустить, что на пораженных клапанах появились свежие наложения, т. е. что в настоящее время у больной обострение эндокардита. Судя по тому, что общее состояние больной удовлетворительное, что в последнее время температура стала нормальной, что явления декомпенсации заметно уменьшаются и что со стороны крови никаких отклонений не обнаруживается, — надо…
Многие исследователи считают, что для поражения клапанов необходима особая готовность их к этому — сенсибилизация. Экспериментальное воспроизведение эндокардита удается в результате особой подготовки организма парентеральным введением белка (инъекции белка) или путем повторного введения микроба в кровь. Одномоментное введение остается большей частью без последствий. Анатомически на клапанах сначала (при проникновении микробов) образуется некроз, который может проникать…
Внимательное наблюдение за больным покажет, что шум становится явственнее, что меняются характер и тембр шума в течение короткого времени, что постепенно появляется акцент над 2-м тоном легочной артерии. Нередко медленно проявляются и признаки сердечной слабости; легкая возбудимость сердца, учащенный пульс, одышка, увеличение печени, болезненность ее. В этой стадии диагноз становится уже более доступным. Формируется недостаточности…
Часто только на общем фоне нормальной температурной кривой отмечаются по временам подъемы до 37,5—37,8°, не более, а то и при обычных исследованиях температура вообще остается нормальной, и только специальное измерение через короткие промежутки выявляет иногда небольшие подъемы. Зато общее клиническое течение может дать основание заподозрить эндокардит. Удивительно то обстоятельство, что явления декомпенсации совершенно не поддаются…
